Mẫu: Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

]. Dân tộc:______, [05]. Quốc tịch:________
[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________
[07]. Địa chỉ liên hệ:________________________________________________________
[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _______________, di động: _______________
[09]. CMT (nếu có) số:_______________, ngày cấp:__/__/____, nơi cấp:_______________
[10]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): ____________
________________________________________________________________________
[11]. Tham gia bảo hiểm xã hội: 	Đã tham gia	 	, Chưa tham gia
[12]. Tham gia bảo hiểm y tế: 	Đã tham gia	 	, Chưa tham gia
[13]. Số người cùng tham gia (có danh sách kèm theo): __________________________ người.
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người đứng khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận___________________________
Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Cán bộ sổ, thẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC: NGƯỜI CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Số TT
Họ và tên
Ngày tháng năm sinh
Nữ (X)
Mã số
Quan hệ
Địa chỉ thường trú 
hoặc tạm trú
Nơi đăng ký KCB ban đầu
Tháng năm đóng BHYT
Ghi chú
Từ
Đến 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số: D01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội.............................................
- Tôi tên là (viết chữ in hoa có dấu):....................................................................
- Mã số quản lý:...........................................................................................
- Ngày tháng năm sinh: ......../......../.................., Giới tính:..........................
- CMT số:..........................., nơi cấp:..................., ngày cấp: ...../...../...........
- Đơn vị:........................................................................................................
Nội dung:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hồ sơ gửi kèm:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
................, ngày ..... tháng ..... năm ...........
Người đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên)
Đơn vị:..........
Số:.....................
Mẫu số: D01b-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
................, ngày ..... tháng ..... năm ...........
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội.............................................
- Tên đơn vị:..................................................................................................
- Mã số quản lý:.............................................................................................
- Địa chỉ:........................................................................................................
Nội dung:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Lý do:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hồ sơ gửi kèm:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết theo quy định.
Thủ trưởng đơn vị
(ký, đóng dâu và ghi rõ họ tên)
Tên đơn vị:...........................
Mã số:...................................
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ
(Kèm theo công văn số:.................... ngày......................)
STT
Họ và tên
Mã số
Nội dung đề nghị
Cũ
Mới
Căn cứ điều chỉnh
Bộ phận:................. Mẫu số: C02-TS
Số:...........................
PHIẾU ĐIỀU CHỈNH
- Bộ phận đề nghị:...............................................................................
- Bộ phận điều chỉnh:...........................................................................
- Nội dung đề nghị điều chỉnh:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
- Hồ sơ gửi kèm:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
 ..........., ngày ...... tháng ...... năm ..........
 Lãnh đạo duyệt Người đề nghị
 (Ký, ghi rõ họ tên)
Bộ phận:................. Mẫu số: C02-TS
Số:...........................
PHIẾU ĐIỀU CHỈNH
- Bộ phận đề nghị:...............................................................................
- Bộ phận điều chỉnh:...........................................................................
- Nội dung đề nghị điều chỉnh:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
- Hồ sơ gửi kèm:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
 ..........., ngày ...... tháng ...... năm ..........
 Lãnh đạo duyệt Người đề nghị
 (Ký, ghi rõ họ tên)
BẢO HIỂM XÃ HỘI ...................
BHXH TỈNH (HUYỆN)...............
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số: C04-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
HỢP ĐỒNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Số.. .. .... .. /HĐ-BHXH
- Căn cứ Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hoà XHCN Việt Nam khoá XII thông qua ngày 14/11/2008.
- Căn cứ Quyết định số .............. ngày ................ của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam.
- Căn cứ.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Hôm nay, ngày ...... tháng ...... năm 20.. .. tại .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 
Chúng tôi gồm có:
Bên A: Bảo hiểm xã hội .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. 
Địa chỉ.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. 
Điện thoại: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Tài khoản số .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. Tại.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 
Đại diện: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Chức vụ.. .. .. .. .. .. ... .. .. ....
Giấy uỷ quyền số.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ... 
Bên B:.. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 
Địa chỉ.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. 
Điện thoại: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Tài khoản số .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. Tại.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 
Đại diện: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Chức vụ.. .. .. .. .. .. ... .. .. ....
Giấy uỷ quyền số.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ....
Hai bên thống nhất tiến hành ký hợp đồng đóng BHYT, cấp thẻ BHYT theo các điều khoản như sau:
Điều 1: Đối tượng, số tiền đóng BHYT, thời hạn sử dụng của thẻ BHYT, thời hạn cấp thẻ BHYT
1. Danh sách người tham gia BHYT do bên B lập gồm có................ người, là đối tượng............................................. trong ............... trang (tờ) với tổng số tiền đóng BHYT.............................. đồng.
2. Thời gian đăng ký khám chữa bệnh từ ...../...../........ đến ...../...../........
3. Thời gian cấp thẻ BHYT: Chậm nhất sau ............ ngày kể từ ngày hợp đồng này có hiệu lực.
Điều 2: Trách nhiệm của bên A
1. Cùng bên B kiểm tra, xác định danh sách đối tượng đóng BHYT được cấp thẻ BHYT.
2. Cấp đầy đủ, kịp thời cho bên B thẻ BHYT theo danh sách gồm ....... người, có thời hạn từ ......./......./.......... đến ......./......./..........
3. Đảm bảo cho những người có tên trong danh sách nêu tại điểm 1 được hưởng quyền lợi đã được quy định tại Luật BHYT
4. Thu hồi thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những đối tượng giảm.
5. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Điều 3: Trách nhiệm của bên B
1. Kê khai, lập danh sách đối tượng đóng BHYT đúng, đầy đủ, kịp thời gửi cho cơ quan BHXH.
2. Đóng BHYT cho cơ quan BHXH theo . kỳ trước ngày ..của các tháng .. năm. vào tài khoản số .......................................... của cơ quan BHXH .................. tại (KBNN, Ngân hàng).............................................
3. Khi có biến động tăng, giảm đối tượng phải kịp thời lập danh sách gửi cho Bên A.
4. Có trách nhiệm thu hồi thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng các trường hợp giảm (trừ trường hợp tử vong), nếu không thu hồi hoặc thu hồi chậm thì phải chịu trách nhiệm đóng đủ BHYT cho những đối tượng này đến hết thời hạn sử dụng còn lại của thẻ hoặc đến thời điểm thẻ BHYT được thu hồi.
5. .. .. .. .. 
Điều 4: Phương thức thanh toán
1. Thời gian chuyển tiền................ kỳ.
- Kỳ I: Chậm nhất đến ngày ...../...../........ Bên B chuyển số tiền .................... cho bên A.
- Kỳ II:
- Kỳ cuối: Trước ngày ...../...../........ (ngày hết hạn của thẻ BHYT) bên B phải chuyển hết số tiền còn lại của hợp đồng.
2. Phương thức thanh toán ...........................
3. Tài khoản thanh toán:
Bên A - Tài khoản số...................... tại ..................................
Bên B - Tài khoản số...................... tại ..................................
Điều 5: Điều khoản chung
1. Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà nước về chế độ BHYT và các điều khoản đã ký để đảm bảo quyền lợi của người đóng BHYT.
2. Định kỳ hàng quý hai bên cùng tiến hành kiểm tra, đối chiếu tình hình đóng và cấp thẻ BHYT.
3. Thực hiện quyết toán số tiền đóng BHYT khi hợp đồng hết hạn. 
4. Khi Nhà nước thay đổi chính sách có liên quan đến tiền lương và mức đóng BHYT của đối tượng thì được điều chỉnh và thực hiện theo quy định của Nhà nước.
5. Cơ quan BHXH được quyền đình chỉ cấp thẻ BHYT nếu bên B không đóng, đóng không đủ số tiền BHYT theo điểm 1 và 4 điều kiện chung của hợp đồng. Nếu đóng không đúng thời gian quy định thì phải nộp số tiền lãi cho thời gian chậm đóng theo mức lãi suất cơ bản do Ngân hàng nhà nước công bố (Điều 49 Luật BHYT).
6. Khi có những vấn đề phát sinh mới có thể bổ sung phụ lục Hợp đồng. Trong quá trình thực hiện, nếu có những vấn đề phát sinh phải kịp thời thông báo cho nhau để cùng bàn bạc, giải quyết trên cơ sở bình đẳng, hợp tác và đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT. 
Hợp đồng này có hiệu lực từ ngày.. .. /.. .. /.. .. đến ngày.. .. /.. .. /.. ...
Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.
ĐẠI DIỆN BÊN A
ĐẠI DIỆN BÊN B
BẢO HIỂM XÃ HỘI .................
BHXH TỈNH (HUYỆN).............
Số.. .. .... .. /TLHĐ-BHXH
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số: C04a-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG 
ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Hôm nay, ngày ...... tháng ...... năm 20.. .. tại .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 
Chúng tôi gồm có:
Bên A: Bảo hiểm xã hội .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. 
Địa chỉ.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. 
Điện thoại: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Tài khoản số .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. Tại.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 
Đại diện: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Chức vụ.. .. .. .. .. .. ... .. .. ....
Giấy uỷ quyền số.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ... 
Bên B:.. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Địa chỉ.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. 
Điện thoại: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Tài khoản số .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. Tại.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 
Đại diện: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Chức vụ.. .. .. .. .. .. ... .. .. ....
Giấy uỷ quyền số.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ...
Cùng nhau xem xét, đánh giá quá trình thực hiện Hợp đồng đóng BHYT, cấp thẻ BHYT và thống nhất thanh lý Hợp đồng đóng BHYT số................... với những nội dung cụ thể như sau:
A. TỔNG HỢP TÌNH HÌNH QUẢN LÝ VÀ CẤP THẺ BHYT:
Căn cứ Hợp đồng đóng BHYT và các danh sách điều chỉnh tăng, giảm đối tượng đóng BHYT trong năm giữa đơn vị và cơ quan BHXH, hai bên thống nhất các số liệu về đóng BHYT năm....................... theo Hợp đồng đóng BHYT đã ký, cụ thể như sau:
1. Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT: Từ: ...../...../.......... Đến: ...../...../.......... 
2. Số đối tượng đóng BHYT theo Hợp đồng:.................................. người.
3. Số đối tượng đóng BHYT tăng, giảm trong kỳ:
	3.1. Tăng:.................................................................................... người.
	3.2. Giảm:................................................................................... người.
4. Số tiền phải đóng BHYT theo hợp đồng:.......................................... đồng.
5. Số tiền điều chỉnh tăng, giảm trong kỳ:
	5.1. Tăng:.................................................................................... đồng.
	5.2. Giảm:.................................................................................... đồng.
6. Tổng số tiền phải đóng BHYT [4+5.1-5.2]:...................................... đồng.
7. Số tiền đã đóng BHYT trong kỳ:....................................................... đồng.
8. Số tiền đóng BHYT chuyển kỳ sau:
	8.1. Đóng thừa:............................................................................. đồng.
	8.2. Đóng thiếu:............................................................................ đồng.
9. Số tiền thừa là......................... đồng được chuyển đóng BHYT cho hợp đồng tiếp sau. Số tiền BHYT còn thiếu là: đ, chậm nhất đến ngày .. tháng .. năm  Bên B phải chuyểp nộp cho Bên A vào TK số .. Tại Ngân hàng; kho bạc  Nếu chậm đóng ảnh hưởng đế việc cấp thẻ BHYT kỳ sau thì Bên B hoàn toàn chịu trách nhiệm.
B. NHẬN XÉT CHUNG VỀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ:
C. KIẾN NGHỊ:
I. Kiến nghị của bên A:
II. Kiến nghị của bên B:
Để thực hiện tốt chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT, hai bên nhất trí cùng xem xét kiến nghị của mỗi bên và trả lời cho nhau bằng văn bản chậm nhất sau 15 ngày kể từ ngày ký và được kèm theo Biên bản thanh lý này.
Biên bản đã được hai bên nhất trí thông qua, cùng ký xác nhận và được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản cùng nhau thực hiện.
ĐẠI DIỆN BÊN A
ĐẠI DIỆN BÊN B
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số: C05-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: /QĐ-BHXH
 ngày ..../..../2010 của BHXH Việt Nam)
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
BIÊN BẢN ĐỐI CHIẾU THU NỘP BHXH, BHYT
Hôm nay, ngày.. tháng... năm 20....... tại Đơn vị:..........................................
Chúng tôi gồm: 
- Đại diện cơ quan Bảo hiểm xã hội...........................: 
1. Ông (bà): ...,
2. Ông (bà): ...,
Đại điện đơn vị sử dụng lao động: 
1. Ông (bà): ..,
2. Ông (bà): ..,
Chúng tôi đã tiến hành lập biên bản đối chiếu thu nộp BHXH, BHYT (từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm), cụ thể như sau: 
STT
Chỉ tiêu
BHXH
BHYT
BHTN
1
Số lao động tham gia
2
Tổng quỹ lương tham gia
3
Số tiền phải nộp
Trong đó:
3.1
Phải nộp phát sinh
3